Förderverein Leuchtturm Roter Sand e.V.

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Der Jahresmindestbeitrag beträgt für

Einzelmitglieder

Einzelmitglieder 12 Euro

Einzelmitglieder oder freiwillig ...................... €

12,00 Euro

Ehepaare oder eheähnliche Partnerschaften mit gleicher Anschrift und Bankverbindung

Ehepaare oder eheähnliche Partnerschaften mit gleicher Anschrift und Bankverbindung 17 Euro

oder freiwillig ...................... € (Einzelmitglied)

Institutionen (kooperative Mitglieder)

Institutionen (kooperative Mitglieder) 30,00 Euro

oder freiwillig ...................... € (Paare oder sonstige)

Persönliche Angaben

Name, Vorname*

Name, Vorname des Partners

Bitte den Namen des Partners bzw. der Partnerin angeben. Gilt nur bei Paar-Mitgliedschaften

Geburtsdaten für beide Partner*

Straße, Hausnummer*

Postleitzahl, Wohnort*

Familienstand*

Bitte gegen Sie hier Ihren Familienstan an ob Sie ledig, verheiratet oder in einer Partnerschaft leben usw. Die Angabe ist freiwillig

Telefon

Fax

E-Mail

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SEPA-Lastschriftmandat

Nein

Ich/Wir erteilen dem Förderverein hiermit ein SEPA-Lastschriftmandat zum Einzug des Mitgliedsbeitrag von meinem/unsermen Konto bis auf Widerruf.

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Unterschrift

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Förderverein „Leuchtturm Roter Sand e.V.“

c/o havenhostel Bremerhaven

Bürgermeister-Smidt-Straße 209

27568 Bremerhaven

(0471) 49076

(0471) 9412387

info@foerderverein-leuchtturm-roter-sand.de

Stand: 12.04.2011

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